Επιπλέον, σε προβλήματα ανδρικής υπογονιμότητας, η εξωσωματική γονιμοποίηση με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης «ICSI» (IntraCytoplasmic Sperm Injection) σε συνδυασμό με τις μεθόδους βιοψίας όρχεως TESE – FNA (Testicular Sperm Extraction – Fine Needle Aspiration) αποτελούν τη μοναδική επιλογή για την αντιμετώπιση του προβλήματος.
Ενδείξεις εξωσωματικής γονιμοποίησης
Ανδρικός παράγοντας
- Διαταραχές παραμέτρων σπέρματος
Γυναικείος παράγοντας
- Πρόβλημα βατότητας σαλπίγγων
- Διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας
- Ενδομητρίωση
- Ανεξήγητη υπογονιμότητα
Προκαταρκτικός έλεγχος ζευγαριού
Πριν την έναρξη μιας προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν από το ζευγάρι οι ακόλουθες εξετάσεις:
Για τη γυναίκα:
-
- Anti-TPO, anti-TG
- AMH: αντιμυλλέριαν ορμόνη (Έμμεσος δείκτης του επιπέδου της ωοθηκικής επάρκειας σε ωάρια και εκτίμησης της αποτελεσματικότητας της ορμονικής διέγερσης των ωοθηκών
- Ορμονικός έλεγχος αναπαραγωγικού άξονα και θυρεοειδούς (FSH, LH, E2, Prolactin, TSH, PRG, Testo, DHEA-S, Τ3, Τ4,
- Υστεροσαλπιγγογραφία
- Γυναικολογικό Υπερηχογράφημα (εκτίμηση ανατομίας μήτρας και ωοθηκών)
- Τέστ εμβρυομεταφοράς. (Σε περιπτώσεις στενού ή παραμορφωμένου τραχηλικού αυλού συστήνεται διαστολή του τραχήλου)
- Υστεροσκόπηση (όπου ενδείκνυται)
- Γενικές αναλύσεις αίματος και ούρων
- Ομάδα αίματος – Rhesus
- Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης για αποκλεισμό της μεσογειακής αναιμίας κ.α.
- Λοιμώδη νοσήματα (Ηπατίτιδα Β και C, HIV, Σύφιλη)
- Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου (Μυκόπλασμα, Xλαμύδια, CMV, Tοξόπλασμα, Έρπητας ΙΙ, Ερυθρά)
Για τον άνδρα:
- Σπερμοδιάγραμμα και καλλιέργεια σπέρματος
- Γενικές αναλύσεις αίματος
- Ομάδα αίματος – Rhesus
- Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης για αποκλεισμό της μεσογειακής αναιμίας κ.α,
- Λοιμώδη νοσήματα (Ηπατίτιδα Β και C, HIV, Σύφιλη)
Σε περιπτώσεις μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας ή σοβαρής ολιγοασθενοσπερμίας, με συγκέντρωση σπερματοζωαρίων μικρότερη των 5 εκατομμυρίων ανά ml, συστήνονται επιπλέον διαγνωστικές εξετάσεις:
- Έλεγχος για κυστική ίνωση
- Έλεγχος για μικροελλείψεις του Y χρωμοσώματος
- Καρυότυπος για αποκλεισμό αριθμητικών ή δομικών ανωμαλιών των χρωμοσωμάτων
Πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών στην εξωσωματική γονιμοποίηση
- Φυσικός κύκλος
- Ήπια διέγερση ωοθηκών-πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας
- Ελεγχόμενη διέγερση ωοθηκών πολλαπλής ωοθυλακιορρηξίας
- Μακρύ πρωτόκολλο αγωνιστή
- Βραχύ πρωτόκολλο ανταγωνιστή
- IVM (in vitro maturation)
Στάδια της εξωσωματικής γονιμοποίησης:
- Ελεγχόμενη ορμονική διέγερση των ωοθηκών
- Λήψη ωαρίων, επεξεργασία δείγματος σπέρματος
- Γονιμοποίηση ωαρίων
- Καλλιέργεια εμβρύων
- Ενδομήτρια μεταφορά εμβρύων
- Κρυοσυντήρηση εμβρύων
Ελεγχόμενη ορμονική διέγερση των ωοθηκών για πολλαπλή ωοθυλακιορρηξία
Κάθε γυναίκα, από τη γέννησή της έχει ήδη στις ωοθήκες της το σύνολο των ωαρίων που πρόκειται να χρησιμοποιήσει στη διάρκεια της ζωής της και είναι περίπου 1 εκατομμύριο/ωοθήκη. Ο αριθμός αυτός σταδιακά μειώνεται και στην ηλικία που αρχίζει η εμμηνορρυσία φθάνει περίπου στις 450.000. Ο αριθμός των πρώιμων ωαρίων που μπαίνουν σε φάση ωρίμανσης είναι, περίπου, 1000 ανά κύκλο. Τελικά, μόνο 1 ή 2 από αυτά θα φθάσουν στην ωοθυλακιορρηξία κατά την τελική φάση της ωρίμανσης. Τα υπόλοιπα θα γίνουν άτρητα ωοθυλάκια και θα καταστραφούν από τον οργανισμό.
Στόχος της ελεγχόμενης ορμονικής διέγερσης των ωοθηκών είναι η ωρίμανση περισσοτέρων του ενός ή δύο ωαρίων ανά κύκλο. Για το σκοπό αυτό είναι απαραίτητη η χορήγηση γοναδοτρόφων ορμονών (FSH και LH) σε συνδυασμό με GnRH αγωνιστές (μακρύ πρωτόκολλο) ή GnRH ανταγωνιστές (βραχύ πρωτόκολλο) σε ενέσιμη μορφή, υποδόρια ή ενδομυϊκά. Σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την «απάντηση» μιας ωοθήκης στην χορηγούμενη αγωγή, δηλαδή τον αριθμό των ωαρίων που θα ωριμάσουν, είναι η ηλικία της γυναίκας.
Η ορμονική διέγερση με χρήση γοναδοτροφινών συνήθως διαρκεί 9-12 ημέρες με στόχο τη δημιουργία πολλών ώριμων ωαρίων. Η έναρξη της χορήγησης γίνεται την 2η -3η ημέρα του κύκλου, αφού προηγουμένως η γυναίκα υποβληθεί σε αιματολογικό και υπερηχογραφικό έλεγχο του ενδομητρίου και των ωοθηκών προκειμένου να αποκλειστεί η παρουσία κύστεων στις ωοθήκες. Η δόση των γοναδοτροφινών εξατομικεύεται καθημερινά και κάθε 3-4 ημέρες γίνεται επανέλεγχος με αιματολογικές εξετάσεις και υπερηχογραφικό έλεγχο των ωοθηκών και της μήτρας ώστε η χορηγούμενη δόση να αναπροσαρμόζεται ανάλογα με την ανταπόκριση των ωοθηκών και των ευρημάτων του ελέγχου. Ώριμα προς λήψη θεωρούνται τα ωοθυλάκια το μέγεθος των οποίων είναι μεγαλύτερο των 18mm σε μεικτή διάμετρο, οπότε και χορηγείται η ορμόνη χοριακή γοναδοτροπίνη hCG προκειμένου να προκληθεί η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων, που 32-36 ώρες μετά θα οδηγήσει στην συλλογή των ωαρίων λίγο πριν συμβεί η αυτόματη ωοθυλακιορρηξία.
Για να προληφθεί η πρώιμη ρήξη των ωοθυλακίων και η απώλεια των ωαρίων, λόγω της ορμονικής διέγερσης, χορηγούνται οι αγωνιστές και οι ανταγωνιστές που αναστέλλουν την έκκριση των ορμονών της υπόφυσης του εγκεφάλου (FSH, LH) και επιτρέπουν την σταδιακή αύξηση των ωοθυλακίων μέχρι την τελική τους ωρίμανση χωρίς το φόβο της πρώιμης ωχρινοποίησης και απώλειας των ωοθυλακίων. Η διαφορά είναι ότι οι GnRH αγωνιστές χορηγούνται καθημερινά από την 20η ημέρα του προηγούμενου κύκλου από αυτόν της διέγερσης και συνεχίζουν μέχρι τη χορήγηση της hCG (μακρύ πρωτόκολλο), ενώ αντίθετα οι GnRH ανταγωνιστές χορηγούνται την 6η ημέρα μετά την έναρξη της διέγερσης με γοναδοτροφίνες μέχρι την ημέρα χορήγησης της hCG (βραχύ πρωτόκολλο). Τα δύο πρωτόκολλα φαίνεται να έχουν το ίδιο ποσοστό εγκυμοσύνης ανά προσπάθεια, ενώ εκείνο του ανταγωνιστή πλεονεκτεί στο ότι χορηγούνται λιγότερες ενέσεις, ενώ μας δίνει τη δυνατότητα περισσότερων χειρισμών για την αποτροπή του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
Λήψη ωαρίων
Για την αναρρόφηση των ωαρίων δεν απαιτείται γενική αναισθησία. Ο αναισθησιολόγος χορηγεί ενδοφλέβια ελαφρύ αναισθητικό (μέθη) ενώ, ο γυναικολόγος χορηγεί τοπική αναλγησία με ξυλοκαΐνη στην περιοχή του τραχήλου της μήτρας.. Η λήψη των ωαρίων από την ωοθήκη γίνεται διακολπικά με τη βοήθεια της κολπικής κεφαλής υπερηχογράφου που διαθέτει οδηγό μέσω του οποίου διέρχεται ειδική βελόνη ωοληψίας διαμέτρου 17G και η οποία οδηγείται στο ωοθυλάκιο διαπερνώντας το κολπικό τοίχωμα Με την ειδική βελόνη πραγματοποιείται η αναρρόφηση του περιεχόμενου του ωοθυλακίου. Το ωοθυλακικό υγρό που αναρροφάται, ελέγχεται άμεσα από τους εμβρυολόγους, για την ανεύρεση ωαρίων.
Η μέση διάρκεια της διαδικασίας αυτής είναι περίπου 10-15 λεπτά, με το πέρας της οποίας η γυναίκα μεταφέρεται στο κρεβάτι της όπου και παραμένει για μία περίπου ώρα, για ανάπαυση και παρακολούθηση. Ακολουθεί λεπτομερής ενημέρωση του ζευγαριού από το ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό του κέντρου μας, τόσο για τον αριθμό και την ποιότητα των ωαρίων που ελήφθησαν, όσο και για τη φαρμακευτική αγωγή που θα ακολουθήσει η γυναίκα στη συνέχεια. Μετά την ενημέρωση το ζευγάρι μπορεί να αναχωρήσει για το σπίτι του.
Τα ωάρια που αναρροφώνται τοποθετούνται σε τρυβλία με ειδικά θρεπτικά υλικά εντός ειδικού κλιβάνου καλλιέργειας όπου παραμένουν για 4-6 ώρες, προκειμένου να ολοκληρωθούν οι απαραίτητες μεταβολικές τους διεργασίες και να καταστούν έτοιμα προς γονιμοποίηση.
Συλλογή και επεξεργασία σπέρματος
Το δείγμα του σπέρματος που συλλέγεται με αυνανισμό την ημέρα της ωοληψίας, σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο του εργαστηρίου, υφίσταται ειδική επεξεργασία με στόχο την βελτίωση της συγκέντρωσης, της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων καθώς και την απαλλαγή από τυχόν τοξικές ουσίες. Αρχικά, το δείγμα υποβάλλεται σε φυγοκέντρηση και στη συνέχεια στην τεχνική της διαβαθμισμένης πυκνότητας (Percoll), ώστε να επιλεγούν τα καλύτερα από άποψη βιωσιμότητας και κινητικότητας σπερματοζωάρια.
Εναλλακτικά, υπάρχει η δυνατότητα χρησιμοποίησης κρυοσυντηρημένου δείγματος σπέρματος του συζύγου, το οποίο έχει συλλεχθεί σε προγενέστερο χρόνο (μόνο σε ειδικές περιπτώσεις).
Σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας γίνεται βιοψία των όρχεων με τη μέθοδο FNA (βιοψία με λεπτή βελόνα) ή TESE (ανοικτή ιστική βιοψία), υπό τοπική αναλγησία και ελαφρά αναισθησία (μέθη). Στο υλικό της βιοψίας αναζητείται η ύπαρξη άωρων ή ώριμων σπερματοζωαρίων, ώστε να χρησιμοποιηθούν για τη γονιμοποίηση των ωαρίων. Το εργαστήριο μας ήταν από τα πρώτα κέντρα στον κόσμο που χρησιμοποίησαν άωρες μορφές σπερματοζωαρίων (σπερματίδες) και πέτυχε τη γέννηση του 4ου παιδιού στον κόσμο από σπερματίδα. Τα αποτελέσματα αυτά δημοσιεύθηκαν στο Ιατρικό περιοδικό Human Reproduction.
Γονιμοποίηση
Η τεχνική της γονιμοποίησης που εφαρμόζεται εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του δείγματος του σπέρματος (συγκέντρωση, κινητικότητα, μορφολογία), από τον αριθμό των ωαρίων που ελήφθησαν και από το αναπαραγωγικό ιστορικό του ζευγαριού. Οι δύο τεχνικές που εφαρμόζονται είναι η κλασική IVF και η μικρογονιμοποίηση (ICSI).
Γονιμοποίηση με τη συμβατική μέθοδο – κλασσική IVF
Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που οι τιμές όλων των παραμέτρων του σπέρματος (συγκέντρωση, κινητικότητα, μορφολογία) βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Στη μέθοδο αυτή τα ωάρια καλλιεργούνται μαζί με μερικές εκατοντάδες χιλιάδες σπερματοζωαρίων για όλη τη νύχτα.
Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επισκεφτείτε τα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης ΙΑΚΕΝΤΡΟ στη Θεσσαλονίκη και την Αθήνα.