Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF-ICSI-FNA-TESE)

Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF-in vitro fertilization) αποτελεί σήμερα την απόλυτη επιλογή σε όλες τις περιπτώσεις υπογονιμότητας, στις οποίες άλλες απλούστερες μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν έδωσαν λύση (γυναίκες με κλειστές ή κατεστραμμένες σάλπιγγες). Επιπλέον, σε προβλήματα ανδρικής υπογονιμότητας, η εξωσωματική γονιμοποίηση με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης «ICSI» (IntraCytoplasmic Sperm Injection) σε συνδυασμό με τις μεθόδους βιοψίας όρχι TESE – FNA (Testicular Sperm Extraction - Fine Needle Aspiration) αποτελούν τη μόνη επιλογή για την αντιμετώπιση του προβλήματος.
Όποια και αν είναι η αιτία υπογονιμότητας η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνει τα εξής επτά βήματα:

Προκαταρκτικός έλεγχος
Ορμονική διέγερση των ωοθηκών
Λήψη ωαρίων
Γονιμοποίηση ωαρίων
Καλλιέργεια εμβρύων
Εμβρυομεταφορά
Κατάψυξη εμβρύων

ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Πριν την έναρξη μιας προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν από το ζευγάρι οι ακόλουθες εξετάσεις:

Για τη γυναίκα:

Ορμονικός έλεγχος
Γυναικολογικό Υπερηχογράφημα
Υστεροσαλπιγγογραφία
Τέστ εμβρυομεταφοράς.

(Σε περιπτώσεις στενού ή παραμορφωμένου τραχηλικού αυλού συστήνεται διαστολή του τραχήλου)

Υστεροσκόπηση (όπου ενδείκνυται)
Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου
Γενικές αναλύσεις αίματος και ούρων
Ομάδα αίματος – Rhesus
Ηπατίτιδα Β, C
HIV
Σύφιλη
Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης
Μυκόπλασμα
Xλαμύδια
CMV
Tοξόπλασμα
Έρπητας
Ερυθρά

Αντίστοιχα, για το σύζυγο:

Σπερμοδιάγραμμα και καλλιέργεια σπέρματος
Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου
Γενικές αναλύσεις αίματος
Ομάδα αίματος – Rhesus
HIV
Ηπατίτιδα Β, C
Σύφιλη
Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης

Σε περιπτώσεις μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας ή σοβαρής ολιγοασθενοσπερμίας, όπου η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι μικρότερη των 5 εκατομμυρίων ανά ml, συστήνεται ο άντρας να κάνει επιπλέον και τις παρακάτω εξετάσεις :

Έλεγχος για κυστική ίνωση
Έλεγχος για μικροελλείψεις Y χρωμοσώματος
Καρυότυπος

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΩΟΘΗΚΩΝ
Κάθε γυναίκα, από τη γέννησή της έχει ήδη στις ωοθήκες της το σύνολο των ωαρίων που πρόκειται να χρησιμοποιήσει στη διάρκεια της ζωής της και είναι περίπου 1 εκατομμύριo. Ο αριθμός αυτός σταδιακά μειώνεται και στην ηλικία που αρχίζει η εμμηνορρυσία φθάνει περίπου στις 450.000. Ο αριθμός των πρώιμων ωαρίων που μπαίνουν σε φάση ωρίμανσης είναι, περίπου, 1000 ανά κύκλο. Τελικά, μόνο 1 ή 2 από αυτά θα φθάσουν στην ωοθυλακιορρηξία κατά την τελική φάση της ωρίμανσης. Τα υπόλοιπα θα γίνουν άτρητα ωοθυλάκια και θα καταστραφούν από τον οργανισμό. Στόχος της ορμονικής διέγερσης των ωοθηκών είναι η ωρίμανση περισσοτέρων του ενός ή δύο ωαρίων. Για το σκοπό αυτό είναι απαραίτητη η χορήγηση ορμονών (FSH και LH) σε ενέσιμη μορφή, υποδόρια ή ενδομυϊκά. Πρόκειται για ορμόνες που εκκρίνονται από την υπόφυση κατά το φυσιολογικό εμμηνορρυσιακό κύκλο. Σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την «απάντηση» μιας ωοθήκης, δηλ. τον αριθμό των ωαρίων που θα ωριμάσουν, είναι η ηλικία της γυναίκας. Η φάση της ορμονικής διέγερσης συνήθως διαρκεί από 9 μέχρι 12 ημέρες.

Σε ποσοστό <1% παρατηρείται το φαινόμενο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών, κατά το οποίο περισσότερα από 20 ωοθυλάκια ωριμάζουν και τα επίπεδα της οιστραδιόλης είναι πολύ υψηλότερα από τα φυσιολογικά. Η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης γίνεται με τους παρακάτω τρόπους:
α) χορηγούμε μικρότερες δόσεις ορμονών κατά τη φάση της διέγερσης των ωοθηκών
β) καταφεύγουμε στη διαδικασία η οποία είναι γνωστή με τον όρο coasting, δηλαδή, διακοπή της ορμονικής διέγερσης για 2 ημέρες, πριν από τη λήψη των ωαρίων, με σκοπό τη μείωση των επιπέδων οιστραδιόλης στο αίμα,
γ) κάνουμε λήψη και γονιμοποιούμε τα ωάρια, ώστε τα έμβρυα που θα προκύψουν να καταψυχθούν και να τοποθετηθούν στη μήτρα της γυναίκας σε κάποιον επόμενο κύκλο και τέλος,
δ) σε σοβαρές καταστάσεις διακόπτεται ολοσχερώς η θεραπεία και «ακυρώνεται» ο κύκλος διέγερσης.

ΛΗΨΗ ΩΑΡΙΩΝ
Για την αναρρόφηση των ωαρίων δεν απαιτείται γενική αναισθησία. Ο αναισθησιολόγος χορηγεί ενδοφλέβια στη γυναίκα ελαφρύ αναισθητικό (μέθη) ενώ, ο γυναικολόγος χορηγεί τοπική αναλγησία με ξυλοκαΐνη στην περιοχή του τραχήλου της μήτρας. Κατόπιν επιθυμίας της γυναίκας, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βαθύτερη αναισθησία. Η λήψη των ωαρίων από την ωοθήκη γίνεται διακολπικά μέσω ειδικής βελόνης, η οποία οδηγείται στο ωοθυλάκιο διαπερνώντας το κολπικό τοίχωμα με τη βοήθεια κολπικού υπερηχογράφου. Με την ειδική βελόνη πραγματοποιείται η αναρρόφηση του περιεχόμενου του ωοθυλακίου. Το ωοθυλακικό υγρό που αναρροφάται, ελέγχεται άμεσα από τους εμβρυολόγους, για την ανεύρεση ωαρίων. Η μέση διάρκεια της διαδικασίας αυτής είναι περίπου 10 έως 15 λεπτά της ώρας, με το πέρας της οποίας η γυναίκα μεταφέρεται στο κρεβάτι της όπου και παραμένει για μία περίπου ώρα, για ανάπαυση και παρακολούθηση. Ακολουθεί λεπτομερής ενημέρωση του ζευγαριού από το ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό του κέντρου μας, τόσο για τον αριθμό και την ποιότητα των ωαρίων που ελήφθησαν, όσο και για τη φαρμακευτική αγωγή που θα ακολουθήσει η γυναίκα στη συνέχεια. Μετά την ενημέρωση το ζευγάρι είναι ελεύθερο να αναχωρήσει για το σπίτι του.

ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ
Την ημέρα που πραγματοποιείται η λήψη των ωαρίων το ζευγάρι προσκομίζει στο εργαστήριο δείγμα του σπέρματος του συζύγου, προκειμένου να γίνει η γονιμοποίηση. Εναλλακτικά, υπάρχει η δυνατότητα χρησιμοποίησης κρυοσυντηρημένου δείγματος σπέρματος του συζύγου, το οποίο έχει συλλεχθεί σε προγενέστερο χρόνο (μόνο σε ειδικές περιπτώσεις). Η τεχνική της γονιμοποίησης που θα εφαρμοσθεί εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του δείγματος του σπέρματος και από το ιστορικό του ζευγαριού.

ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ (Κλασική IVF)
Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που οι τιμές όλων των παραμέτρων του σπέρματος (συγκέντρωση, κινητικότητα, μορφολογία) βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Στη μέθοδο αυτή τα ωάρια καλλιεργούνται μαζί με μερικές εκατοντάδες χιλιάδες σπερματοζωαρίων για όλη τη νύχτα.

ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ICSI
Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που η τιμή μιας ή και περισσοτέρων παραμέτρων του σπέρματος δεν βρίσκεται στα φυσιολογικά επίπεδα (ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία, αζωοσπερμία), καθώς και σε περιπτώσεις προηγούμενης ανεξήγητης μη γονιμοποίησης των ωαρίων με τη συμβατική μέθοδο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Πρόκειται για εναλλακτική μέθοδο γονιμοποίησης των ωαρίων, κατά την οποία, με τη βοήθεια ειδικής λεπτής βελόνης, ένα σπερματοζωάριο εισάγεται στο κυτταρόπλασμα κάθε ωαρίου.
Περίπου 17 ώρες μετά τη γονιμοποίηση, οι εμβρυολόγοι εξετάζουν τον αριθμό των γονιμοποιημένων ωαρίων και βάση αυτού αποφασίζουν για την πιθανή ημέρα της εμβρυομεταφοράς.
Σε εριπτώσεις αζωοσπερμίας γίνεται βιοψία του όρχι με τη μέθοδο FNA (βιοψία με λεπτή βελόνα) ή TESE (ανοικτή βιοψία), υπό τοπική αναλγησία και ελαφρά αναισθησία (μέθη). Στο υλικό της βιοψίας αναζητείται η ύπαρξη άωρων ή ώριμων σπερματοζωαρίων, ώστε να χρησιμοποιηθούν για τη γονιμοποίηση των ωαρίων. Το εργαστήριο μας ήταν από τα πρώτα κέντρα στον κόσμο που χρησιμοποίησαν άωρες μορφές σπερματοζωαρίων (σπερματίδες) και πέτυχε τη γέννηση του 4ου παιδιού στον κόσμο από σπερματίδα. Τα αποτελέσματα αυτά δημοσιεύθηκαν στο Ιατρικό περιοδικό Human Reproduction.

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΜΒΡΥΩΝ
Η καλλιέργεια των γονιμοποιημένων ωαρίων γίνεται σε ειδικά θρεπτικά υλικά και τα έμβρυα που προκύπτουν παραμένουν σε ειδικούς κλιβάνους, όπου διατηρούνται υπό άριστες συνθήκες, μέχρι την ημέρα της τοποθέτησής τους στη μήτρα της γυναίκας.
Ο αριθμός των ζυγωτών (γονιμοποιημένων ωαρίων) ελέγχεται 16-20 ώρες μετά τη γονιμοποίηση. Γονιμοποιημένα θεωρούνται τα ωάρια που περιέχουν 2 προπυρήνες (το ένα με το DNA της μητέρας και το άλλο με το DNA του πατέρα). Στη συνέχεια οι ζυγλωτες καλλιεργούνται στο εργαστήριο μέχρι την ημέρα της εμβρυομεταφοράς η οποία καθορίζεται με βάση τον αριθμό και τη μορφολογία των εμβρύων που έχουμε στη διάθεσή μας. Στις περιπτώσεις που τα έμβρυα είναι τρία ή και λιγότερα, η εμβρυομεταφορά προγραμματίζεται για τη 2η ημέρα της εξέλιξής τους, όταν βρίσκονται στο στάδιο των 3-4 κυττάρων. Διαφορετικά, τα έμβρυα μεταφέρονται στη γυναίκα την 3η ημέρα της εξέλιξής τους, όταν βρίσκονται στο στάδιο των 6-8 κυττάρων, ενώ σε περιπτώσεις που τα έβρυα είναι 6 ή και περισσότερα, υπάρχει η δυνατότητα καλλιέργειάς τους μέχρι την 5η ημέρα της εξέλιξής τους. Αυτό το στάδιο της εμβρυϊκής εξέλιξης ονομάζεται βλαστοκύστη.

ΕΜΒΡΥΟΜΕΤΑΦΟΡΑ
Δύο έως πέντε ημέρες από την λήψη των ωαρίων και τη γονιμοποίησή τους, γίνεται η εμβρυομεταφορά. Πρόκειται για τη διαδικασία τοποθέτησης των εμβρύων στην ενδομήτρια κοιλότητα της γυναίκας. Η ημέρα της εμβρυομεταφοράς καθορίζεται με βάση τον αριθμό και τη μορφολογία των εμβρύων που έχουμε στη διάθεσή μας.
Κατά την εμβρυομεταφορά, οι εμβρυολόγοι αξιολογούν και επιλέγουν τα έμβρυα που θα μεταφερθούν. Ο αριθμός των μεταφερομένων εμβρύων εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, την ποιότητα των εμβρύων και το στάδιο της ανάπτυξής τους. Η νομοθεσία στην Ελλάδα επιτρέπει τη μεταφορά έως τριών εμβρύων σε γυναίκες μέχρι 40 ετών και τεσσάρων εμβρύων σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Τα υπόλοιπα έμβρυα, εφόσον φθάσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης, μπορούν να καταψυχθούν, με σκοπό να χρησιμοποιηθούν από το ζευγάρι σε επόμενο κύκλο.

Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία αξιολόγησης και επιλογής των εμβρύων από τους εμβρυολόγους, τα έμβρυα αναρροφώνται σε ειδικό καθετήρα και δίδονται στο γυναικολόγο.
Αυτός, υπό άμεσο υπερηχογραφικό έλεγχο, εισάγει τον καθετήρα στην κοιλότητα της μήτρας δια μέσου του τραχήλου και αδειάζει το περιεχόμενό του.
Η διαδικασία αυτή είναι παρόμοια με την ενδομήτρια σπερματέγχυση και είναι ανώδυνη.
Η τοποθέτηση των εμβρύων στην κοιλότητα της μήτρας γίνεται πάντοτε υπό άμεσο υπερηχογραφικό έλεγχο για να εξασφαλισθεί η σωστή θέση του καθετήρα στην ενδομήτρια κοιλότητα. Η χρήση των υπερήχων στην εμβρυομεταφορά βελτιώνει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης και το κέντρο μας θεωρείται από τα πρώτα διεθνώς στην καθιέρωση αυτής της μεθόδου. Η τεχνική αυτή περιγράφηκε αναλυτικά σε δημοσίευσή μας στο ιατρικό περιοδικό Acta Europea Fertilitatis το 1996, και μεταγενέστερα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα του κέντρου μας στο ιατρικό περιοδικό Human Reproduction. Σήμερα, η πλειοψηφία των κέντρων εξωσωματικής γονιμοποίησης παγκοσμίως ακολουθούν την τεχνική αυτή κατά την εμβρυομεταφορά.

ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΚΑΙ ΑΠΟΨΥΞΗ ΕΜΒΡΥΩΝ
Μετά την εμβρυομεταφορά, τα υπεράριθμα έμβρυα του ζευγαριού καλλιεργούνται μέχρι την 5η ημέρα της εξέλιξής τους και όσα από αυτά φθάσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης καταψύχονται με τη μέθοδο υαλοποίησης (vitrification) με σκοπό να χρησιμοποιηθούν από το ζευγάρι σε κάποιον επόμενο κύκλο. Συνήθως, το 30-40% των εμβρύων καταφέρνει να φθάσει στο στάδιο της βλαστοκύστης.
Κατά την απόψυξη, το ποσοστό των εμβρύων καλής ποιότητας ανέρχεται στο 80%, ενώ το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης, μεταφέροντας κρυοσυντηρημένα έμβρυα είναι ~40%.
Σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία, τα κατεψυγμένα έμβρυα μπορούν να διατηρηθούν για χρονικό διάστημα 5 ετών.